四川省排放污染物许可证申请审批书

单位名称

单位地址

法人代表

联系人

联系电话

申请理由

(打√)

□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称

□变更法人□变更排污类别□变更排污量

□限期治理□许可证续期□年度信息核查□其他

主要污染

物种类及

排放浓度

现状

废水

废气

污染治理

设施运行

现状

以上由申请人填写

经办人

审核意见

主要

污染物

允许排放浓度

总量排放限值

经办人（签字）：

经办部门

审查意见

审核人（签字）：

环保局

审核意见

（章）

年月日

政府

审批意见

（大气污染物排放政府批准文件名及文号）